Боротьба з неформальною оплатою медичної допомоги

Особливим механізмом фінансування охорони здоров'я виступає неформальна оплата медичної допомоги. За кордоном це поняття використовується в досить широкому сенсі. Найбільш відомим є визначення неформальної оплати, як оплати медичним інститутам або індивідам грошима або послугами поза офіційними каналами або придбання того, що повинна надавати сама система охорони здоров'я. Більш суворе визначення: неформальна оплата - це прямий платіж, який провадиться на додаток до будь-яких офіційно встановленим платежів, грошима або в натуральній формі, пацієнтом або іншими особами, які діють від його імені, постачальнику послуг, на отримання яких мають право пацієнти. До неформальних платежівх відносять гроші, які безпосередньо передаються медичному працівнику пацієнтом або іншими особами від його імені або в його користь, подарунки, послуги, що надаються медичним працівникам і медичним організаціям, а також витрати пацієнтів на придбання ліків і медичних матеріалів для проведення амбулаторного або стаціонарного лікування та витрати на харчування, якщо чинне законодавство передбачає, що такі витрати має нести держава. безкоштовно забезпечувати пацієнтів ліками та їжею.Якщо використовувати ці визначення, то в нашій країні в якості неформальної оплати медичної допомоги слід вважати два види платежів: 1) платежі грошима в руки, подарунками, послугами медичним працівникам за медичні послуги і ліки; 2) придбання ліків та інших медикаментів в роздрібному продажі для лікування в державних і муніципальних лікарняних установах.ПОШИРЕНІСТЬ ПРАКТИК НЕФОРМАЛЬНОЇ ОПЛАТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЗА КОРДОНОМПоширеність практик неформальних платежів залежить від рівня соціально-економічного розвитку країни і культурних традицій. Так, вони майже не мають місця в країнах Західної Європи, але присутні у всіх постсоціалістичних країнах.При цьому в Закавказзі і Середній Азії частка пацієнтів, що платять безпосередньо лікарям подарунками або грошима за своє лікування, перевищує 50%, а у Вірменії досягає 91%. У центрально-європейських країнах, за винятком Словаччини, ця частка становить останнім часом не більше 20%. Найменше значення даного показника зафіксовано для Чехії - 5%. Це прямо зв'язується з високим порівняно з іншими розглянутими країнами рівнем державного фінансування охорони здоров'я.Слід зазначити, що фактично в нашій країні під неформальній оплатою розуміють лише перший з двох вищевказаних видів оплати - в руки медичних працівників.Згідно з отриманими даними 53% респондентів останнім часом платили за медичні послуги, що надаються в державних або відомчих медичних установах, безпосередньо персоналу, причому 7% платили тільки в руки, а 46% - і через касу, і безпосередньо медичним працівникам. 

У боротьбі з неформальною оплатою медичної допомоги безпрецедентною мірою має стати запровадження доплат працівникам первинної ланки охорони здоров'я, що збільшує їх заробіток в кілька разів. Правоохоронними органами повинна бути різко і в великих масштабах активізована боротьба з отриманням лікарями грошей від пацієнтів , багаторазово збільшена міра покарання. 

За даними опитування лікарів, найбільша частка респондентів - 45% переконані, що практика оплати праці лікарів в «конвертах» за останні 5 років розширилася. Поширеність цих практик серед пацієнтів, що звертаються за спеціалізованою медичною допомогою (до вузьких спеціалістів в поліклініках і в стаціонарах), і розміри неформальних платежів збільшилися. Причинами цього стали:- Збільшення домагань лікарів до рівня реальних доходів, обумовлене потребою  загального підвищення життєвого рівня в країні, і відставання зростання заробітної плати від інфляції, яке лікарі стали компенсувати за допомогою збільшення розмірів платежів, одержуваних від пацієнтів;- Збільшення здатності і готовності населення більше платити за послуги медичного персоналу.Разом з тим частина лікарів-фахівців могла б уникати отримання неформальної оплати від пацієнтів з двох основних причин:
 - Коли збільшиться ризик переслідування з боку правоохоронних органів;
 - Коли розширяться можливості легальних заробітків (додаткова робота в приватних клініках, поява сучасного високотехнологічного обладнання, що використовується для надання платних послуг, участь в клінічних дослідженнях лікарських засобів та ін.). 
ІНСТИТУЦІЙНІ МОДЕЛІ НЕФОРМАЛЬНІЙ ОПЛАТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 
Практики неформальній оплати характеризуються дуже вираженим інституціональним різноманітністю. Були виявлені 4 види моделей здійснення неформальної оплати: за тарифом; за домовленістю; за проханням; в якості подяки. Виявилося, що неформальна оплата амбулаторно-поліклінічних послуг проводиться переважно на основі сформованих тарифів, а в стаціонарному секторі оплата-подяка використовується дещо частіше, ніж оплата за тарифом. Згідно з оцінками лікарів, підвищилася поширеність оплати по тіньовому тарифу, і став активно використовуватися такий різновид цієї моделі, як оплата за так званим «конспіріруємим» тарифом. У цьому випадку ціна послуги лікарем заздалегідь не оголошується, але пацієнт дізнається про неї від інших хворих. Зменшилася частота використання «оплати на прохання», висловлюваної в процесі або після надання медичної допомоги. Зараз половину лікарів можна віднести до групи вимушених прихильників, які брали гроші від пацієнтів, але вважали це вимушеною необхідністю, Слід виділити нову окрему групу - ті, які мінімізують ризик. До неї можна віднести приблизно чверть лікарів у яких чітко виражені мотиви мінімізації ризику, пов'язаного з отриманням тіньових доходів.Загальнопоширеним серед лікарів стало чітке розмежування практик неформальної оплати з використанням двох оціночних категорій: вимагання і подяка. Критерієм розмежування виступає добровільність платежу з боку пацієнта. Плата в формі подяки, вироблена з ініціативи самих пацієнтів, визнається переважною більшістю лікарів як цілком виправдана матеріальна компенсація праці, яка витрачається ними. Вимагання грошей у пацієнтів, тобто отримання оплати за наполяганням лікаря, практично всіма засуджується. Ці ціннісні судження не корелюють, однак, з виявленими трендами в поширеності різних моделей здійснення неформальних платежів. Декларована диференціація оцінок відображає швидше стихійну легітимізацію практик тіньової оплати в свідомості лікарів, ніж реальні зміни в їх відношенні до різних видів таких практик. У лікарів за минулі 5 років явно росла переконаність в тому, що в ситуації, що склалася отримання неформальних платежів не тільки необхідно, але по-людськи цілком виправдано. Існуючі в середовищі лікарів корпоративні норми, як і раніше, підтримують практику неформальний оплати. Дозвіл отримувати плату-подяку від пацієнтів набуває вже характер норми, що розділяється більшістю лікарів. Керівники медичних установ, які раніше декларували позицію вимушеного смирення з практикою неформальних платежів, тепер уже не приховують свого прихильного ставлення до них, за умови, що вони не призводять до публічних конфліктів з приводу вимагання грошей від пацієнтів. Лікарі відзначають також підвищення вимогливості пацієнтів до якості медичної допомоги, оплачуваної ними неформально. Якщо раніше пацієнти, які платили лікаря в руки, очікували від нього за це головним чином додаткової уваги, то тепер вони стали все частіше вимагати результатів, певної якості життя після проведеного лікування. Фактично з ініціативи пацієнтів відбувається зміна «тіньового контракту», що укладається ними з лікарями. Скорочення їх масштабів може бути тільки під впливом проведеної державної політики (посилення санкцій з боку правоохоронних органів і значне, але селективне збільшення оплати праці медикам) і розвитку легального ринку медичних послуг, що розширює альтернативні можливості отримання доходів. Навпаки, в зонах великого поширення неформальних платежів (в «ядрах їх кристалізації») зростають їхні масштаби, розвиваються їх інституційні форми (широке використання моделі оплати за конспіріруемому тарифу) і посилюється їх легітимізація в свідомості лікарів. Неформальні платежі продовжують, як і в 90-і роки, виконувати функцію компенсації низької оплати праці лікарів державою і зберігають лікарський корпус на робочих місцях. В останні роки чітко проявилася нова функція неформальних платежів: вони виступають сильним стимулом для професійного зростання лікарів. Зростаюча вимогливість пацієнтів до якості та результативності лікування і прагнення лікарів до збільшення одержуваних доходів змушують їх освоювати нові медичні технології, підвищувати свою професійну майстерність, щоб успішно конкурувати за гроші пацієнтів зі своїми колегами. Але лікарі свідчать, що відбувається зниження доступності якісної медичної допомоги для населення, що не має можливості вдаватися до неформальних платежів або офіційним платних послуг. 
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ДЕРЖАВНОЇ ПОЛІТИКИ
Існують наступні рекомендації для державної політики щодо неформальної оплати медичної допомоги: - Постановка завдання про викорінення практик неформальної оплати в осяжний період навіть при реалістичних прогнозах темпів зростання заробітноїплати лікарів була б невиправданою крайністю. Разом з тим неприпустимою є й інша крайність -визнання незнищенності таких практик в осяжний період робити висновок про безглуздість і посилення боротьби з ними. Потрібно протидіяти розширенню практик неформальної оплати медичної допомоги та поширенню моделей оплати по тіньовому тарифу, оскільки це веде до зниження доступності якісної медичної допомоги для громадян з невисокими доходами. Досвід свідчить, що неформальні платежі дійсно можуть стримуватися і навіть скорочуватися в результаті підвищення заробітної плати лікарів і активізації боротьби з ними правоохоронних органів. Тут можна також взяти за основу укорінюване уявлення про неприпустимість вимагання та прийнятності оплати в формі подяки хворих. Важливо сприяти перетворенню цієї декларованої лікарями позиції в корпоративну норму, що розділяється і дотримується лікарським співтовариством. Тоді негативний вплив практик тіньової оплати на доступність медичної допомоги та якість лікування тих, хто не в змозі заплатити, буде найменшим. Доцільно сфокусувати заходи адміністративного контролю і дії правоохоронних органів на боротьбу з вимаганням грошей у пацієнтів, з справлянням неформальних платежів за встановленими тарифами.